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[市长与网民] 每月一告(2019年10月)5、关于常武医保合并后武进部分病人报销比例下降的问题

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发表于 2019-11-4 17:36 | 显示全部楼层 |阅读模式
    五、在网友反映常武医保合并后武进部分病人报销比例下降问题的帖文上,丁纯市长批示:“请市医保局戴文龙局长妥处,做好相关情况调查解释工作。”
    武进区在常武“金保系统”整合上线前,受原信息系统功能限制,医保实时结算时无法有效区分普通门诊和门诊大病费用,武进区从参保人员利益最大化出发,将这类人群的普通门诊费用也纳入了大病保险保障范围。常武“金保系统”自2019年10月1日整合上线后,弥补了武进区原信息系统功能不足,将门诊大病费用(如尿毒症血液、腹膜透析治疗费和抗贫血治疗药费;器官移植后的抗排斥药费和环孢素浓度测定费;恶性肿瘤放、化疗费;血友病、再生障碍性贫血药费等),与普通门诊费用进行了有效区分,这类人群的普通门诊费用按规定享受相应门诊统筹待遇,不再享受大病保险待遇,从而规范了医保报销政策。此次调整是对原政策待遇享受上的纠偏,也是合理回归,有利于进一步推进常武医保一体化运行,为市级统筹打下基础;有利于进一步提高医疗保障管理精准性,提升基金使用效能。
    例如:如某血透患者同时开具属于门诊大病保障范围内的药品A和不属于保障范围的普通药品B:
    在常武“金保系统”整合上线前,武进区原“金保系统”无法区分药品A和B是否都属于门诊大病,因此A和B个人自付部分都可以进入大病保险报销累计,达到一定金额后享受大病保险待遇(医疗救助对象没有起付线)。
    常武“金保系统”整合上线后,信息系统可以判定药品A属于门诊大病用药范围,药品B不属于此范围,所以药品B个人自付部分不再进入大病保险报销累计,不享受大病保险待遇。

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